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| 姓名 | 性别 | 出生年月 | |||
| 家庭住址 | 所在班级 | ||||
| 处分事由 | 处分类别 | 处分时间 | |||
| 申请撤销处分的理由： 申请人： 年 月 日 |
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| 班委会 意见 |
班长： 年 月 日 |
班主任 意见 |
班主任： 年 月 日 |
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| 年级主任 意见 |
年 月 日 |
政教处 意见 |
政教处（签章） 年 月 日 |
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